神秘探索 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）关于乙肝治疗的重点摘要

中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。本文主要内容均以此指南为主要参考。

1、为什么乙肝病毒感染需积极治疗？

HBV 感染呈世界性流行。据 WHO 报道，2019年全球一般人群 HBsAg 流行率为3.8%，约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌（HCC）等相关疾病。2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%，慢性HBV感染者为8 600万例，显著高于全球水平。因此，积极治疗乙肝对防止肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生有重要的意义。

2、哪些乙肝病毒感染需要治疗？

（1）对于血清HBsAg、HBV DNA阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

（2）对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；（2）年龄》30岁；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）；（4）HBV相关肝外表现（如 HBV相关性肾小球肾炎等）

（3）临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）

（4）所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或 HBV DNA。对于 HBsAg 和/或 HBV DNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用 ETV、TDF 或 TAF 抗病毒治疗。

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3、如何治疗乙肝病毒感染？

乙肝病毒的治疗主要是使用核苷酸类似物和干扰素治疗。

（1）核苷酸类似物治疗：主要药物有恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）。

HBeAg阳性慢性乙肝患者首选核苷类似物（ETV、TDF、TAF 或 TMF）治疗。大部分患者需要长期治疗，停药后病毒学复发率高。 对 HBeAg 阳性的慢性乙肝， HBV DNA 检测不到、HBeAg血清学转换后，如果达到HBsAg<100 IU/ml可以降低停药后复发风险。对HBeAg阴性慢性乙肝，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和/或出现抗-HBs，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药。

（2）干扰素治疗：目前主要的干扰素是Peg-IFN-α，对于初治CHB患者，Peg-IFN-α治疗可使部分患者获得病毒学应答（HBeAg阳性、阴性患者均<50%）和 HBsAg 清除（治疗3年后 HBsAg 清除率达8.7%～11.0%）。治疗前 HBV DNA<2×108 IU/ml、ALT高水平（2～10×ULN）或肝组织炎症坏死G2及以上、A或B基因型、基线低HBsAg水平（<25 000 IU/ml）、基线抗-HBc定量高水平，提示干扰素疗效较好。

Peg-IFN-αPeg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周，若治疗24周时，HBV DNA 下降<2 log10 IU/ml 且 HBsAg 定量仍>2×104 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为核苷类似物治疗。

Peg-IFN-α有较多的不良反应，主要包括：流感样症候群：发热、头痛、肌痛和乏力等；骨髓抑制，出现白细胞和血小板降低，自身免疫病、精神异常等。因此，有下列疾病应禁忌使用：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病，及严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病。而甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病为相对禁忌。

4、如何监测慢性乙肝病毒感染的患者？

（1）核苷酸类似物治疗的患者：治疗期间行血常规检查、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和乙型肝炎血清病毒学标志物、肝脏硬度值测定等，每3～6个月检测1次；腹部超声检查和甲胎蛋白检测等，无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。应用可能影响肾功能或骨代谢的药物者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能指标，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。

（2）Peg-IFN-α治疗的患者：治疗第一个月血常规检查每1～2周1次，稳定后血常规、肝脏生物化学指标检查每个月1次；甲状腺功能指标和血糖、HBV DNA、HBsAg、HBeAg和抗-HBe检测每3个月1次；肝脏硬度测定每6个月1次；腹部超声检查和甲胎蛋白检测等，无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝癌。

5、如何处理治疗耐药的问题？

如果在治疗过程中出现HBV DNA定量较治疗中最低值升高>1 log10 IU/ml，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。

接受ETV、TDF、TAF或TMF且依从性好的 CHB 患者，治疗48周及以上，若 HBVDNA>2 000 IU/ml 者定义为应答不佳，若仍可检测到HBV DNA，但<2 000 IU/ml者定义为低病毒血症。对于应答不佳和低病毒血症，可调整NAs治疗（应用ETV者换用 TDF或 TAF，应用 TDF或 TAF者换用 ETV，或两种药物联合使用）。也可以联合Peg-IFN-α治疗。