神秘探索 解剖---下肢静脉

一、下肢静脉的组成

下肢静脉可分为浅静脉、深静脉和穿静脉。

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(一)：下肢浅静脉

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下肢浅静脉位于皮肤与深筋膜之间的脂肪组织之内，主要由平滑肌、弹性纤维和一些结缔组织纤维组成。

1：足的浅静脉 足底有许多较粗的静脉构成足底皮下静脉网，大部分汇入足底深静脉，小部分注入足背内、外侧静脉和足底皮下静脉弓，后者与足背静脉弓相吻合。

足背浅静脉也呈网状，数支趾背静脉汇合成3-4支跖背静脉。足背静脉弓内、外侧端向内、外侧走行，成为内侧缘静脉和外侧缘静脉，向上分别延续为大隐静脉和小隐静脉。

2.小腿部和大腿部的浅静脉 主要为小隐静脉和大隐静脉。

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(1)小隐静脉:起自足的外侧缘静脉,经外踝后下方沿跟腱外侧缘上行,继而沿小腿后正中线上行,穿深筋膜注入腘静脉或位于大腿下1/3以上的大隐静脉、股深静脉或膝上外侧静脉，或在膝横皱襞以下直接注入大隐静脉、腘静脉或腓静脉。全长约40cm。小隐静脉在小腿后面接受多条属支汇入，并向上内侧与大隐静脉藉交通支相连。

小隐静脉与腓肠神经关系密切。在小腿下 1/3段，神经常位于静脉外侧。

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(2)大隐静脉:是人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓内侧缘静脉,经内踝前方约1cm处-膝关节后内侧-大腿内侧上行，并逐渐转向前方,在耻骨结节附近穿隐静脉裂孔入股静脉。

大隐静脉足背段长约8-9cm，小腿段长约37cm,股段长约38cm;自内踝下缘骨突至隐股点距离约74cm。

大隐静脉的重要属支有:

①后弓状静脉:起自连接内踝一系列穿支的小静脉弓,接受足跟和踝部皮肤的细小静脉。在静脉回流不全时，这些小静脉扩张并呈血管瘤样，填平内踝后方的凹陷,称踝怒张。

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②小腿前静脉：起自踝部，沿小腿前面上行至膝下方，汇入大隐静脉。

③小隐静脉上端发出一支分支至大隐静脉。此外，在隐静脉裂孔稍下方还有5支较大属支注入大隐静脉。

④阴部外静脉:与同名动脉伴行,1-2支。引流外生殖器和下腹部的静脉血，注入大隐静脉内侧壁。

⑤腹壁浅静脉:多为1支，可2支或3支。引流脐部以下腹壁浅层静脉血,由脐部行向下外侧,越过腹股沟韧带内侧,与近属支合干后注入大隐静脉。

⑥旋髂浅静脉:多为1支，可2支或3支。引流下腹外侧部和大腿上部外侧的静脉血。

⑦股内侧浅静脉:多为1支,可2支或缺如。起自股内侧部,斜向上外侧至前面,在隐静脉裂孔下方单独注入大隐静脉或与邻近属支共干后注入大隐静脉,也可单独注入股静脉。。

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⑧股外侧浅静脉:多为1支,可2支3支或缺如。起自膝关节静脉网,行向上内侧至隐静脉裂孔附近注入大隐静脉或与邻近属支共干后注入大隐静脉或股静脉。

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(二)下肢穿静脉

下肢穿静脉：亦称为穿支,是浅深静脉之间的交通血管，可分为间接穿静脉和直接穿静脉2种。

1，间接穿静脉 或称穿肌型穿支,由小静脉形成,穿深筋膜与肌的血管相连，主要分布于肌发育区。浅层组织的血液主要依靠下连的直接穿静脉。

2. 直接穿静脉

(1)大、小隐静脉可视为下肢浅、深静脉系之间最大的穿静脉。其瓣膜可防止血流自深层流入浅层，故一旦瓣膜失灵，表现为静脉曲张。

(2)较小的穿静脉位置恒定,具有外科意义。这些穿静脉是:

①在大腿下半部，大隐静脉或其属支与收肌管内股静脉之间藉收肌管穿静脉相连。

②在小腿部,在膝的远侧有一膝下穿静脉将大隐静脉或后弓状静脉连于胫后静脉。

③在踝部,有3支踝内侧穿静脉连接于大隐静脉与胫后静脉之间。上内侧穿静脉多见于小腿中下1/3交界,胫骨后内侧缘处，中间穿静脉位于内踝上方10cm处的胫骨后方，最下穿静脉位于内踝后下方。

(三)下肢深静脉

下肢深静脉与同名动脉及其分支伴行。小腿及以下均为2支，位于动脉的两侧。小腿的静脉至腘窝下缘合并为1支腘静脉向上续为股静脉。

1.足底深静脉：跖足底静脉有4支接受趾足底静脉和跖骨头间静脉,向后汇入足底深静脉弓;由弓向后分别续为足底内侧静脉和足底外侧静脉,两者在踝后内合成胫后静脉。

2.小腿部和大腿部的深静脉

(1)胫后静脉:与同名动脉伴行，沿途接受小腿后部属支,其中最大1支为腓静脉,向上行至腘肌下缘与胫后静脉合成腘静脉。长约30cm。

(2)胫前静脉:起自足背静脉网,与胫前动脉伴行，并接受与胫前动脉分支伴行的小属支;至小腿骨间膜上部穿至后方，在腘肌下缘与胫后静脉合成腘静脉。长约31cm。

(3)腘静脉:由胫前、腘后静脉汇合而成。上升至腘窝下部,行至大腿中下1/3处移行为股静脉。腘动、静脉共同包裹于筋膜鞘内,胫神经位于浅面,因此，腘动脉瘤可压迫静脉和神经,引起膝关节水肿和疼痛。

(4)股静脉:是由腘静脉自收肌腱裂孔延续，向上至腹股沟闭带中点内侧深面续为骼外静脉。全程与股动脉伴行,位于股动脉后外侧;沿途收集与股动脉分支同名的属支及大隐静脉的血液。有时将其股深静脉汇入口以下的部分称为股浅静脉或股静脉,汇入口以上部分为股总静脉。自股深静脉汇入处至隐股点无瓣膜;隐股点以上股静脉仅1个瓣膜。

深静脉瓣膜的分布具有一定规律性。最恒定的部位是股浅静脉上端，一般位于股浅、深静脉结合处附近lcm范围内；另一部位是股总静脉上部,多位于腹股沟韧带下约1cm范围内；收肌管段出现率也较高，通常在管的上口或下口附近。自下肢静脉愈向远侧，所受流体静力压愈大，因此瓣膜分布趋势为越向远侧，数目越多;而近侧瓣膜则具有少而发育良好的特点。

股静脉最粗大的属支是股深静脉，在腹股沟韧带下方注入股静脉。静脉内有瓣膜，其属支与臀下静脉及闭孔静脉(经旋股内、外侧静脉)相吻合。股深静脉属支主要有：①旋股内侧静脉，汇入股深静脉或直接汇入股静脉,并与臀下静脉有吻合。②旋股外侧静脉汇入股深静脉或直接汇入股静脉，并与臀部和髋关节的静脉相吻合。

二、下肢静脉间吻合

(一)系统内吻合

下肢浅静脉属支之间、深静脉的属支之间有交通支相连，系统内吻合丰富。静脉内有瓣膜，以保证血液向心流动。在瓣膜功能完善的情况下,局部静脉阻塞不会引起血液循环阻碍；若瓣膜遭到破坏或功能不全时，可引起静脉压增高、静脉管径变粗从而导致静脉曲张。

(二)系统间吻合

下肢静脉系统间吻合非常丰富,吻合通路与下肢动脉间吻合类似，主要有:

1.下肢浅、深静脉系之间藉穿静脉相交通吻合非常丰富。

2.足背静脉以足底深支与胫后静脉的足底外侧静脉构成足底静脉弓；股静脉属支、腘静脉属支与胫前后静脉属支在膝部构成膝关节静脉网。

3.自由下肢部的静脉与盆腔内、外静脉相吻合，即股静脉和股深静脉藉其属支旋股内、外侧静脉、穿静脉、阴部外静脉和阴囊(唇)前静脉与骼内静脉的属支闭孔静脉、阴部内静脉和臀上、下静脉相交通。

4.下肢静脉与躯干部静脉的吻合

(1)腹股沟部和会阴部的静脉与腹壁浅静脉，胸腹壁静脉及腹壁上、下静脉和胸外侧静脉相吻合。

(2)腹壁浅静脉与肋间后静脉、肋下静脉、腰静脉和奇静脉相吻合。

5.下肢静脉与腹腔内静脉的吻合腹壁浅静脉与脐周静脉网吻合，再经附脐静脉注入肝门静脉。

三、临床应用要点

(一)下肢静脉曲张的解剖学基础

全身静脉血液借助循环系统的推动力和胸腔负压而回心。在下肢还有一个小腿肌的泵作用。小腿肌被致密坚韧的深筋膜包裹,强有力的肌每次收缩都将血液泵入深静脉。穿静脉在其起点和进入深静脉入口处都配布有瓣膜，深静脉内也有丰富的瓣膜，其结构安排只允许血液自浅静脉向深静脉流动而不能逆流。在肢体运动时，深静脉内压力升高，浅静脉因将其血液排入深静脉而压力下降至很低。如果瓣膜系统发生病变,血流即反向流动，从而发生浅静脉高压，病变愈靠近远侧，回压愈大，静脉压就愈高，静脉便扩张、变长而纡曲，管壁变薄,久而久之,便导致静脉曲张和溃疡。

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静脉曲张一般是原发性疾病，也可能由于较近侧静脉发生阻塞或受压(如肿瘤或妊娠等)引起静脉内压增高的结果，或是小腿深静脉发生栓塞后所致继发性疾病。

(二)下肢静脉曲张的检查方法和治疗原则

1.检查方法 处理下肢静脉曲张前须检查穿静脉和深静脉瓣膜情况及深静脉有无阻塞，后确定治疗方案。常用检查方法是止血带试验。

(1)检查浅静脉的瓣膜功能:病人平卧，抬高下肢至心平面以上，排空曲张的静脉。在腹股沟下方扎一橡皮带，以阻断大隐静脉。然后让病人起立，放开橡皮带,如血液立即充盈大隐静脉,此即表明大隐静脉注入股静脉入口处的瓣膜闭锁不全。此情况适合施行大隐静脉高位结扎,术后效果良好。须指出,施行大隐静脉结扎术时,须结扎、切断大隐静脉全部属支，以免引起复发。

(2)检查穿静脉的功能:病人结扎橡皮带后，站立后不放开橡皮带。在30秒内如浅静脉明显充盈,则表明穿静脉瓣膜闭锁不全，以致深静脉血液向浅静脉逆流。此情况下,不仅要做大隐静脉高位结扎，还要做大隐静脉分段结扎，才能获得较好疗效

(3)深静脉功能试验:在病人站立而浅静脉明显曲张时,在腹股沟下方扎橡皮带,嘱病人快速用力屈伸膝关节20次。如浅静脉充盈减轻或消失，则表明深静脉通畅；如曲张加剧,则表明深静脉有阻塞,并非浅静脉瓣膜病变，大隐静脉曲张是一种代偿现象,不宜施行手术治疗。

2.治疗原则 恢复瓣膜功能,纠正静脉高压。

对股静脉系瓣膜功能不全者,有一类病人股静脉系小没有完整结构的瓣膜，不能执行正常功能，可能是瓣膜游离缘过长,只需手术缩短松弛的游离缘、即可恢复其功能，对于静脉炎后瓣膜功能不全的患者,由于瓣膜枯连、增厚、弹性降低，不能实行修补术。

(三)大隐静脉与隐神经的关系

在内踝前方做大隐静脉切开输血或输液时,应注意与静脉伴行的隐神经勿误扎，以免引起剧痛。在小腿内侧，隐神经在大隐静脉内侧，而后渐移至静脉前方。在做大隐静脉剥脱术时，切勿误伤，否则可引起感觉减退，丧失甚至感觉过敏。

(四)下肢静脉血栓形成

术后下肢静止不动和凝血功能增强,可导致下肢静脉血栓形成，有时需结扎近侧段静脉以阻止血栓扩散。如果结扎股静脉,应在股深静脉以下结扎；来自股深静脉以下的静脉血可经股深静脉属支及股深静脉回流，不会影响血液循环。如在股深静脉以上结扎股(总)静脉,可严重影响下肢静脉血回流。

(五)血管移植供体的选择

作为供体的静脉段应具备:①无静脉瓣;②无静脉属支;③管径较粗;④截取后对机体静脉回流影响小。故血管移植需取大隐静脉时,应选择无瓣膜部位。大隐静脉在踝间线上方10cm范围内的瓣膜最少,外径平均可达8mm左右,截取后对下肢静脉回流影响不大。故可选此段作为自体静脉代动脉旁路移植术的首选供体，其次为腹股沟韧带下10-20cm范围内的大隐静脉。对于深静脉回流不畅的患者,截取后可能对深静脉血流有一定影响。应注意瓣膜窦的朝向，以免影响血液的正常流动。小隐静脉不宜作为血管移植的供体。

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