秘诀汇集 从叶天士“上燥治气，下燥治血”理论辨治干燥综合征

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干燥综合征是一种以淋巴细胞侵犯外分泌腺为特征的自身免疫性疾病，以泪腺及唾液腺受累最为常见，主要表现为口眼干燥、乏力、关节疼痛，是风湿免疫科最常见的疾病之一。叶天士论于《临证指南医案·卷五·燥》首创“上燥治气，下燥治血”理论，认为外感邪气、肺胃气分受之乃成上燥，内伤精血、起于肝肾阴分而致下燥。叶天士“上燥治气，下燥治血”理论与干燥综合征病机及辨治具有密切关联性。试基于“上燥治气，下燥治血”理论结合临床探讨干燥综合征的发病与辨治规律，以期为干燥综合征的临床治疗提供新思路。

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“上燥治气，下燥治血”理论内涵

《临证指南医案》围绕燥证的特点、病因、病机与传变规律几个方面进行了讨论，对后世医家影响深远。1）病机特点：“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分”，提示燥证具有干涩、不通的双重特性，虚实夹杂的病机特点。2）明确病性、病位：可以外感与内伤立论上燥、下燥，上燥乃邪侵气分，伤及肺津胃液；下燥起于内伤阴分，病在肝血肾精。如“外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分；内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜”。3）燥邪之气血传变规律：上焦燥邪可由气分深入阴血，下燥日久亦可损及上焦，继而产生诸多变证，如“若气分失治，则延及于血；下病失治，则槁及乎上。喘咳痿厥，三消噫膈之萌，总由此致”。4）体质与情志因素在发病中的重要影响：素体阴分不足最易伤燥，心阳过动伤液而生燥，如“夏热秋燥致伤，都因阴分不足”，“心阳过动伤液……心事繁冗，阳气过动，致五液皆涸而为燥”。

叶天士虽未言“中燥”治法，“上燥治气”实则已涵盖救肺津与增胃液两个方面。如“肺津胃液皆夺，为上燥”，又如“今阳明胃腑之虚……岂徒理燥而已，议甘寒清补胃阴”。同时强调甘寒生津，意在增胃液，恐燥气伤阴。俞根初在《重订通俗伤寒论》中认为“秋燥之证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，提出了“上燥救津，中燥增液，下燥滋血，久必增精”治则，即为根据燥证病程进展提出相应治法。

临证具体遣方用药时遵循“治气”与“治血”原则，药喜柔静凉润，切忌刚动温燥。“上燥治气”在于调理上焦气机以驱燥邪外出，药宜辛凉甘润，常用桑叶、薄荷、杏仁、桔梗，兼润肺益胃用玉竹、沙参、芦根、天花粉等；“下燥治血”重在填补下焦精血，主以柔养肝肾，常用生地黄、阿胶、麦冬、甘草、牛乳，兼活血解毒用丹参、金银花等。

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“上燥治气，下燥治血”理论与

干燥综合征的相关性

叶天士“上燥治气，下燥治血”理论对阐释干燥综合征病机和治疗思路具有重要指导意义。叶天士言“燥为干涩不通之疾”，既因津亏液涸而致诸窍干涩，也存在实邪阻滞、津液不行。而干燥综合征阴虚津亏则无以柔润、燥热瘀阻则津液不通的病机特点亦分为虚实两端，与之类似。

干燥综合征患者早期无症状、症状不典型或不突出，常被误以为外感，与叶天士所言“上燥”类似，易被忽视。发病早期进行中医药干预，防燥邪入里，有望延缓疾病的发生和进展。随着干燥综合征病情进展，燥郁日久，出现难以缓解的口咽干燥等症状时，以阴虚燥热、津液亏虚为主，可归属为“下燥”范畴，以益阴养血润燥为主要治法可有效缓解临床症状及免疫炎症反应。干燥综合征后期易导致多系统受累，出现咳嗽、发热、皮肤紫癜等，常合并肺间质病变、血小板减少等，已属肺痹、血证范畴。干燥综合征进展与燥邪之气血传变规律暗合：从早期至病情进展期，乃上焦燥邪由气分深入阴血，即燥可由气入血；当干燥综合征并发多系统受累，其中以间质性肺病为代表，则是下燥日久损及上焦，即燥可因下及上。

叶天士创立诸多名方，仍沿用至今并指导临床用药。如在《临证指南医案》案方基础上衍化而来的沙参麦冬汤，即为干燥综合征全国专家共识的推荐方剂；干燥综合征临床用药常以麦冬、生地黄、北沙参、甘草为底方进行加减化裁，均为叶天士燥证经验用药。

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干燥综合征病因病机——

内外合邪，燥分气血

叶天士指出燥证有上燥、下燥、在气、在血之别，与外感燥邪、内伤精血、禀赋阴虚、情志异常密切相关，并阐明其病机与传变：上燥在气，为实邪阻滞不通；下燥在血，为内伤干涩不荣；上焦燥邪可由气分深入阴血，下燥日久亦可损及上焦，继而产生诸多变证。

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外感风热秋燥，上焦气分受之

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外感邪气，首犯上焦气分，耗伤肺胃津液，为上燥。叶天士认为“但温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病”，提出“燥自上伤，肺气受病”的燥证发病观。上燥病在肺胃，邪多而虚少：邪气多为秋燥或温热，燥伤肺气则津液停聚，或温热化燥，燥气化火，继而耗伤肺津胃液，气分燥热。

若秋燥行令，其秉阳明燥金肃杀之性，上伐肺气，宣降失司，如“秋风化燥，上焦受邪”，“燥气上侵，肺气不宣”，“秋风燥化，上伤肺气，气壅不降”。干燥综合征患者可见口干不欲饮、咳嗽、大便解而不爽、舌苔白等症，乃肺不布津、津液停聚所致，非阴虚津亏之象，宜辛凉理肺之法。

若风夹温热，三阳邪聚，可犯肺化燥，继损胃津，而致津液耗、胃阴伤、诸窍干涸。如“脉右浮数，风温干肺化燥”，“风邪郁蒸化燥”，“风温化燥伤胃阴……风温客邪化热，劫烁胃津”。干燥综合征患者常见诸窍干涩，如口干、眼干目赤、鼻干、咽干、干咳不爽、舌质干少津、脉浮数等，为风温燥热上犯肺窍伤津，故辛凉理气之外需加甘缓柔润之品。

外感燥气，或兼夹风、温热诸邪，或可影响干燥综合征的发生与进展。如现代研究者认为“气运太过，燥气横逆，感而受之，燥痹乃成”，大热风燥之外邪横逆肆行，可导致津亏液伤；或认为外感燥邪并非来源于单纯外燥，五气均可致燥，多先犯卫表，或邪盛入里导致津液耗伤。

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内伤肝血肾精，下焦阴分先起

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杂病内伤，或过食辛燥之物，损耗肝血肾精，病起于下焦阴分，为下燥，如“内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起”。下燥者，病在肝肾，邪少虚多：燥劫津液，阴虚火旺，复加精血夺伤，血虚化燥。

内伤致下燥，“人之本病”“偏饵燥剂”可从先天、后天两个角度理解。若素体阴虚或久病伤阴，易致阴虚阳亢，燥热偏盛。如干燥综合征多发于中老年女性，阴气自半，阴虚而血少，故症见口眼干燥、皮肤干、阴道干等。若饮食偏嗜或误治久投温燥，易耗劫津液，内化燥热。如临证多见干燥综合征患者喜食辛燥、肥甘之味，或久服温燥补品，日久而出现口干等症，此多源于药食所伤，甘温补气，气有余便化火，继而伤津化燥。如干燥综合征“内燥”的形成多与素体阴虚、大病伤阴、嗜食肥甘厚味等因素有关。

下燥因于内伤，病程较长，故久病入血易致瘀。初起“津液被劫，阴不上承”，出现口干口渴、舌红少苔等阴虚表现。随病情进展“阳津阴液重伤，余热淹留不解”，出现口渴频饮、舌色如赭、临晚潮热等阴虚燥热表现。若燥热日久，入血内生瘀毒，多见腮腺肿大、肌肤甲错、关节刺痛等症。

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气分失治入血，下燥久延及上

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燥之气血传变有其独特规律，上焦燥邪可由气分深入阴血，下燥日久亦可损及上焦，继而产生诸多变证。见微知著，谨守病机，可使燥邪在气而解，或防其入血生变。如“秋燥一症，气分先受，治肺为急。若延绵数十日之久，病必入血分，又非轻浮肺药可医，须审体质症端”。

一方面，气分失治则燥气化火，伤阴入血。邪留气分，津液停聚，久则化火，燥热伤阴。如“温热，劳倦感温阴液燥。劳倦内伤，温邪外受，两月不愈”。劳倦外感温邪，易乘虚入血，加之失治，两月不愈，则阴液日耗，导致“心中温温液液，津液无以上供，夜卧喉干燥”之血分燥热。如干燥综合征早期症状不明显，若失治误治，病情迅速进展，可导致腺体损伤，加重口干症状。此时当清气分燥热以保津液，若治疗不当，燥热内伏阴分，损耗阴液，燥瘀成毒，最不易治。

另一方面，下燥日久，肾液无以上承，则上焦燥热。下燥初起，肝肾精血已伤，血分生燥。倘若治疗不当，燥伤阴液，加之燥郁易化热，则津液更伤。且肺为肾母，金水相生，若肾水日耗，子盗母气，从而使肺津干涸，上焦燥热，如“秋燥从天而降，肾液无以上承”。此外，下燥日久，燥热耗灼营血，易内蕴痰瘀燥毒。肾水素亏，肺金亦损，瘀毒循经上传，浊邪阻于肺络，则“喘咳痿厥，三消噫膈之萌，总由此致”。干燥综合征常累及多个系统，其中干燥综合征合并间质性肺病最为常见，症见咳嗽经久不愈、胸闷气喘等；若能在干燥综合征未造成多系统损害时早期干预，则可延缓多系统受累进程。

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阴分不足致伤，阳动液涸为燥

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燥证的发生与体质、情志异常密切相关。叶天士指出“阴分不足”的体质和“心事繁冗”“寡居烦劳”的焦虑、抑郁情绪与燥证发病关系密切，且体质、情志因素与燥证发病互为因果。这对体质、情志与干燥综合征发病相关性研究具有重要意义。

阴分不足易致燥伤。体质与燥证相互影响，阴分不足，因虚感燥；燥气耗津，更伤阴分。如“夏热秋燥致伤，都因阴分不足”，因虚感邪，津伤化燥。而“阴分不足”包含阴虚和血虚两种情况。一方面，阴虚易化燥，“肝阴虚，燥气上薄”。亦有研究证明，阴虚体质人群是干燥综合征的易发人群，素体阴虚、津液不足是干燥综合征的主要病机。另一方面，血虚易生燥，如“体质血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也”，提示血虚体质更易感受风温邪气，形成气分燥证。

心阳过动伤液而生燥。情志异常可直接导致心之阴阳失衡，“凡五志之动皆阳”，“劳心阳动，阴液日损”。若五志过极，心神常动，阳动太过则阴枯液涸。故情志异常可生燥，且久燥缠绵，亦可导致情志异常。干燥综合征病情迁延，患者常处于焦虑状态，则会加重病情，如“心事繁冗，阳气过动，致五液皆涸而为燥”。此外，郁损心阳，气郁烦劳，情绪抑郁亦可致燥，如“寡居烦劳，气燥在上，血液暗亏。由思郁致，固非温热补涩之症”，提示思郁气结加之烦苦劳累，肝血肾液日亏，燥自内生。故临证见干燥综合征燥郁气滞者，当调肝理肺，以畅达全身气机为要。

情志因素与干燥综合征发病存在密切联系，七情内伤可直中脏腑，阳气变动，气郁化火损伤阴血而生燥；而随着病情的进展，也会加重患者的焦虑、抑郁情绪。干燥综合征和情志异常属于共病的关系，二者可相互诱发与促进。

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干燥综合征辨治思路——

祛邪安正，气血分治

燥伤阴分贯穿干燥综合征发病始终，临证亦有在气、在血之分，燥邪传变可由气入血，因下及上。若燥邪久留，易生诸多变证，故治疗当以祛邪为第一要务，祛邪则正安。且阴虚为本，须兼顾五脏阴液之盛衰，先安未受邪之地。以调和气血为法，燥邪在上焦气分者，当清燥理气、兼以甘润养阴；燥入下焦血分，当柔养肝肾、亦不忘活血解毒。临证可以桑杏汤、翘荷汤、沙参麦冬汤、复脉汤、六味地黄丸、五仁丸等辨证加减。

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上燥治气，辛凉清润肺胃

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上燥主要表现为气分受邪，兼肺胃阴分不足。遵循“上燥治气”“先安未受邪之地”原则，以祛邪为第一要务，主以辛凉清肺燥、兼甘润养胃阴。如言“外感者……始必伤上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先，喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也”。

上燥治气，辛凉清润为法。辛凉之品，如桑叶、薄荷、连翘、桔梗、芦根；甘润之药，如玉竹、麦冬、沙参、天花粉、生甘草。针对邪盛、正虚的偏重各异，用药配伍灵活变通。若气分燥热，以桑杏汤加减；热盛化火、燥火上郁诸窍，治以翘荷汤，辛凉清上；兼肺胃阴分不足，用沙参麦冬汤加地骨皮；素体胃阴虚，复感秋燥，则以麦冬、玉竹、北沙参、生甘草、茯神、糯稻根须，重在甘润养胃阴，扶正祛邪。上燥之口舌干燥，可兼加清气生津之品如天花粉、玄参、蔗浆、芦根；眼干、目赤涩痛者，可加连翘、薄荷、夏枯草、青菊叶、苦丁茶、栀子等；若咳嗽，当用轻药如桑叶、枇杷叶、杏仁、桔梗等，清肺理气；若燥痒呛咳，热灼津伤，则以麦门冬汤清养胃阴，土旺生金；若素体虚弱、乏力，清燥须兼扶正，以人参、枸杞子、天冬、麦冬、炙甘草等益气养阴。

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下燥治血，咸寒柔养肝肾

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下燥为肝肾阴虚，燥热劫阴，或兼瘀毒，以虚为主。下燥治血，从肝肾阴血论治。如“热劫阴液，阳津阴液重伤，余热淹留不解。邪少虚多，使少阴、厥阴二脏之阴少苏”“内伤者……病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，大补地黄丸、六味丸之类是也”。

下燥治血，咸寒柔养为宜。应选用阴柔之药，常用张仲景复脉之法充养五液，如“仲景云：凡元气已伤而病不愈者，当与甘药……顾阴液，须投复脉，乃邪少虚多之治法”。取复脉汤之生地黄、阿胶、麦冬、炙甘草，药性柔静，意在养阴补血润燥；而慎用生姜、桂枝、人参，恐其温燥伤阴；可酌加酸枣仁养阴宁神、麻仁润燥、蔗浆生津。

若肾阴虚为主，则用六味地黄丸，且重视血肉有情之品，因其咸寒入肾阴，以滋养先天。如言“精血竭而为患者，必藉血肉之滋填”，可用牛乳、阿胶、鸡子黄、一气丹（紫河车、人乳粉、秋石、红铅）。若久病瘀毒内蕴，须配以活血解毒之品，如用丹参、牡丹皮、赤芍凉血祛瘀，金银花、连翘、绿豆衣、黑豆皮清热解毒。若大便干涩不通，属血枯液燥者，则养血润燥，常以五仁丸即火麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、桃仁润燥，或配伍当归、白芍、红花养血活血以通腑，随症加减。

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先安未受邪之地

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叶天士于《温热论》中提出“先安未受邪之地”的观点，即防病邪传变与祛邪不伤正，以“治未病之疾，消未起之患”，丰富了“治未病”的理论内涵。“先安未受邪之地”思想亦可贯穿干燥综合征辨治的始终。

燥可由气入血，因下及上，故须防传变。上燥初起，邪尚在气而未及营血，须防燥邪欲传血分。若津液耗伤，则用天花粉、芦根、蔗浆，以保津液、防津耗血伤；若阴液亏虚，加沙参、玉竹、石斛，清热养阴。下燥内生，久则传及上焦，以金水相生法，予天冬、麦冬、生地黄、玄参、桔梗，上救肺津、下滋肾液，增液护阴，防久延上焦。

干燥综合征病机呈虚实夹杂，既以燥、热、瘀、毒等实邪为标，又以素体阴虚为本，顾护阴分则尤为紧要，如“阴亏体质，不耐辛温”。故祛邪不可伤正，不可攻伐无过之地，临证应时时注意清燥热不耗津，化瘀毒而不伤血，固护中焦脾胃津液。用药需灵活变通，若气分燥热，选用清润之品如桑叶、沙参、天花粉、梨皮、鲜芦根，既清燥热又养阴分，两擅其功；若燥热久蕴成毒，营液暗耗致瘀，为防燥热、瘀毒互结，在祛瘀解毒药基础上，常配伍以阿胶、生地黄等兼以滋血养营；久病胃腑阴虚，胃气不降，则以甘寒清补胃阴法，用三才（天冬、鲜地黄、人参）、甜梨肉、生白蜜，或加糯稻根养阴益胃津，以糯米饮、粳米汤益胃和中。

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合于五脏，喜柔忌刚

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叶天士言治燥“要知是症，大忌者苦涩，最喜者甘柔”，“刚热之补，畏其劫阴，非法也”，强调用药尤须谨慎，应选取甘润柔静之品，忌用苦燥刚动之药；且认为脏腑各具阴阳偏性与刚柔特性，可作为选择药性论治的依据。如“肺又为娇脏，不耐邪侵……其性恶寒恶热，恶燥恶湿，最畏火风”，“胃喜柔润”，“阳土喜柔，偏恶刚燥”，“心肝为刚脏，可受柔药”，“肝忌刚……肾脏恶燥”。

肺为娇脏，宜润宜清。“一切药品，总皆主乎轻浮，不用重浊气味，是所谓微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也……因燥则梨皮、芦根、枇杷叶、紫菀”，诸药轻灵清润，微苦微辛，清燥理气。胃为“阳明阳土，得阴自安”，宜润宜通，“慎勿用苦燥，劫烁胃汁”，可选用甘寒生津之品，如石斛、麦冬、粳米等。肝肾喜柔恶燥，宜静宜柔。若燥气加临，肝肾愈燥，非柔润不能调和，当合肝肾之性，以阴柔诸药，补益肝血肾精。心为君主，心阳易动，宜静宜宁，重在养心宁神，潜阳益阴，防暗伤五液。当移情易性，宁神定志，心境凝然则阴平阳秘，药可用酸枣仁、百合、牡蛎、茯神等。

因此，根据五脏阴阳与刚柔特性，药需用甘柔之品，当以清肺气、益胃阴、柔肝血、补肾精、宁心神为法；因燥之特性，易伤阴分，故慎用刚动苦燥之药。如阎小萍教授辨治干燥综合征以阴虚为本、燥热为标，从“辨五液，调五脏”论治，重视脏腑辨证，以补肾肝为本，兼顾滋脾、和胃、养心、润肺、活血诸法。

本文来源

何加乐，周新尧，李达，刘瑞华，庞枫韬，唐晓颇.基于叶桂“上燥治气，下燥治血”理论探讨干燥综合征的发病与辨治.中医杂志,2023,64(23)：2401-2406.