神秘探索 同仁足踝原创临床研究：踝上截骨术后距下关节力线变化的研究报道

一、前言

踝关节炎是一种退行性病变，严重影响患者日常生活。踝关节炎是由多种因素造成的关节内软骨损伤、退变。不同于髋膝等关节的是，踝关节很少发生原发性骨关节炎。反复扭伤、踝关节骨折是继发创伤性踝关节炎的主要原因，约50%以上患者会出现关节内侧间隙磨损、狭窄的内翻性关节炎。距下关节在距骨下方，患者负重时，距下关节位于踝关节与地面之间。既往研究证实，内翻性踝关节早期距下关节存在代偿性外翻，以维持后足力线中立，起到延缓关节炎进展的作用。365建站客服QQ：800083652

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踝上截骨术可通过胫骨远端截骨，纠正踝关节内翻畸形，治疗内翻性踝关节炎。曾有足踝外科医师建议，在治疗存在严重内翻的踝关节炎患者时，可尝试踝上截骨联合跟骨截骨、距下关节融合术，进行“踝下”力线矫正。

但目前对于踝关节力线纠正后距下关节、后足力线会发生怎样的变化？踝上外翻截骨与术前存在的代偿性距下关节外翻，是否会导致术后的后足力线过度外翻？目前尚缺乏相关的研究解答。

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▲踝上截骨术后关节内翻畸形及关节间隙明显改善，踝关节炎分期由术前3a期降至1期。

然而，距下关节并非一个简单的平面，它形似一个凸面朝上的弧面，且存在一定程度的扭转。在矢状面上，距下关节自前向后，存在着由内翻向外翻的角度变化。这也就导致了传统的二维X线测量，并不能准确的评价距下关节力线。

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▲在冠状面切面上，可见距下关节自前向后逐渐向外翻方向变化。（图片引用自“Colin F, Horn Lang T, Zwicky L, Hintermann B, Knupp M. Subtalar joint configuration on weightbearing CT scan. Foot Ankle Int. 2014 Oct;35(10):1057-62.”）

365站群2017年北京同仁医院足踝外科中心引进了亚洲第一台负重CT，使得在站立位下完成CT检查成为可能，并进一步实现了在三维空间准确、可靠测量后足力线的定位技术。基于前期研究基础，同仁足踝外科中心研究团队进一步开展了关于内翻性踝关节炎术后距下关节力线变化的临床研究，张树医生在北京同仁医院足踝外科张建中、孙超和张明珠主任的指导下，相关研究论文发表于欧洲足踝外科学会官方杂志Foot and Ankle Surgery（IF：2.84）。

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二、背景在内翻性踝关节炎发生发展中，距下关节存在代偿性外翻。但在踝关节内翻畸形矫正后，距下关节甚至后足力线的变化尚不清楚。本研究目的是分析踝上截骨术前、术后距下关节的力线，及其影响因素。

三、方法

回顾性分析踝上截骨术治疗的31例内翻性踝关节炎患者，通过负重位X线及负重CT测量，对比术前、术后患者足踝部力线变化。

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▲基于患者负重CT数据，在三维空间定位、评价后足力线。

四、结果

踝上截骨术后，胫骨远端内翻角（TAS）、胫骨距骨角（TTS）及距下关节垂直角（SVA）均显著改善（P＜0.05）。在对距下关节相对踝关节（距骨穹顶）位置变化的分析中发现，19例患者距下关节倾斜角（SIA）减小，提示距下关节内移；另外12例SIA增大，提示距下关节外移（P＜0.001）。进一步分析中发现，距下关节移位（ΔSIA）与术前后足力线（FAO）存在线性相关。

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 ▲患者术前、术后CT对比，可见软骨下骨重塑，骨囊肿明显消退。五、讨论踝上截骨术后，距下关节等后足结构同时外翻，当以地面或其垂线为参照时，难以准确判断距下关节自身的移位情况。本研究中测量SIA，以距骨背侧关节面为参照，与跟骨后关节面成角，可反映距下关节的真实变化。

曾有学者建议，当内翻性踝关节炎合并术前距骨倾斜角（TT）＞8°时，应考虑联合跟骨截骨、距下关节融合等“踝下”手术，进一步外翻、纠正后足力线。本研究入组病例TT≤9.9°，经踝上截骨术治疗后，距下关节自行复位，并维持后足力线中立，无需联合其他手术干预后足力线。

六、结论

踝上截骨术后距下关节变化与术前后足力线相关。术后距下关节移位并起到维持后足力线中立的作用。手术医师在术前应谨慎评估后足及距下关节力线，并于术中关注后足力线变化。

医师介绍

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